COMUNE DI LANUVIO
 Medaglia d’argento al Merito Civile
•	Città Metropolitana di Roma Capitale		
			
P.I. 01117281004     C.F. 02784710580     Tel 06937891     Fax 0693789229    www.comune.lanuvio.rm.it

Allegato B

AL SINDACO 
DEL COMUNE DI LANUVIO

Richiesta per il Servizio di Assistenza Domiciliare - ADEM

Istanza diretta ad ottenere l’erogazione del servizio di Assistenza DomiciliareADEM. I dati qui riportati sono resi dal richiedente sotto la sua personale responsabilità ed hanno valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione e di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. n. 46, n.47 e n.76 comma 1 del D.P.R. n. 445/2000.

DATI DEL RICHIEDENTE

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

In qualità di:

•	 Famigliare esercente la responsabilità genitoriale;
•	Tutore (Decreto del Tribunale di _______________ n°_______)
•	Amministratore di Sostegno  
(Decreto del Tribunale di_______________ n°_______)
•	Altro (Specificare__________________________)

Chiede

di poter usufruire del servizio di assistenza domiciliare destinato a:

•	per il proprio famigliare _____________________________________

DATI DEL BENEFICIARIO

Nome:__________________ Cognome: ___________________________

Nato\a  a  _______________________il____________________________

Residente nel comune di _________________ in Via ____________________ n°_____ 

C.A.P________

Codice Fiscale n° _____________________________________________

Telefono _____________________ / Cell _________________________

Mail ________________________________

Fa presente che la persona per la quale si chiede il servizio (apporre una crocetta accanto alla voce interessata)

•	è minore
•	è parzialmente non autosufficiente 

(oppure)

•	è totalmente non autosufficiente
•	che il nucleo famigliare di convivenza è così composto:

			

			

Dichiara altresì:

•	che l’indicatore ISEE,relativa all’anno_________è il seguente __________________________;
•	di aver fatto richiesta di assistenza domiciliare Distrettuale;
•	di usufruire di assistenza domiciliare Distrettuale, indicare il numero delle ore settimanalmente usufruite ____;
•	di usufruire degli interventi in favore di persone con disabilità gravissima, nello specifico:

o	contributo di cura (pari a euro ______ )
o	assistenza domiciliare (indicare le ore settimanali _____ )

•	di usufruire di altri servizi forniti dal Comune
indicare quali ___________________________________________________________
•	di frequentare centro diurno;
•	di percepire:
o	indennità di frequenza

(oppure)

•	di non percepire:
o	indennità di frequenza

•	è consapevole che per l’erogazione del servizio si seguirà la lista d’attesa e che si effettuerà valutazione del bisogno da parte del Servizio Sociale tramite Tabella di Valutazione del Bisogno (in allegato al regolamento comunale reso pubblico sul sito istituzionale dell’Ente).

Allega certificato medico e/o certificato di invalidità, isee in busta chiusa.

Il sottoscritto con la firma in calce alla presente domanda dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono perseguite ai sensi di legge e autorizza l’Amministrazione comunale al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016 così come recepito dal D. Lgs. n. 101/2018 "Codice in materia di protezione dei dati personali". 

Lanuvio, lì						
In fede

______________________